N Engl J Med. 2024 Oct 28.

무증상의 중증 대동맥판막 협착증은 심박출률이 50% 미만이거나, 다른 심장수술을 하는 경우, peak AV velocity 5m/s 이상의 심한 중증대동맥판막 협착증의 경우 수술이나 시술이 권고되며, 다른 경우는 아직 조기 수술이나 시술에 대한 증거는 많지 않다.

NEJM 2024 10월에 발표된 EARLY TAVR trial은 무증상의 중증 대동맥판막 협착증 환자901명을 1:1로 TAVR (455명) 와 clinical surveillance (446명)으로 배정하여 비교한 random trial이다.

환자는 asymptomatic severe AS로, treadmill test를 시행하여 negative symptom을 확인하였고, STS-PROM 10% 이상, EF<50% 등 AVR class I 적응증인 환자, transfemoral TAVR에 부적합한 환자는 제외하였다.

Primary end point는 all cause of death, stroke, unplanned hospitalization for cardiovascular cause로 정하였다.

결과를 보면, 환자들은 평균 나이 75.8세, STS-PROM score는 1.8%로, 대부분 환자(83.6%)는 low surgical risk 환자였다. Median follow up은 3.8 year였고, primary end point는 TAVR 군에서 122명 (26.8%), clinical surveillance 군에서 202명 (45.3%) 발생하였다. (HR 0.50 [95% CI 0.4-0.63], p value <0.001). Death of any cause는 TAVR 군에서 38명 (8.4%), clinical surveillance 군에서는 41명 (9.2%), Stroke은 TAVR 군에서 19명 (4.2%), clinical surveillance 군에서 30명 (6.7%), 그리고 hospitalization for cardiovascular cause는 TAVR 군에서 95명 (20.9%), clinical surveillance 군에서 186명 (41.7%)발생하였다.

저자는, Clinical surveillance 군에서 2년까지 약 70% 환자가 AVR을 시행 받은 점을 고려할 때는, bioprosthetic valve durability에 대한 우려로, AVR을 미루지 말고, 일찍 TAVR 시술하는 것이 전략이 더 우수하다고 주장하였다.

하지만 최근에 발표된, EVOLVED trial에서는, myocardial fibrosis를 동반된 무증상의 중증 대동맥 환자에게서는 early AVR (SAVR + TAVR)의 benefit이 명확하게 나오지 않아서 이에 대해 추후 random trial 결과가 필요하다.