HEART FAILURE UPDATE
HFpEF 환자에서 Semaglutide의 효과
Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity: STEP HFpEF trial N Engl J Med. 2023 Aug 25
박출률 보존 심부전 (Heart failure with preserved ejection fraction: HFpEF)을 가진 많은 환자들이 과체중 또는 비만을 가지고 있으며 과체중/비만이 HFpEF와의 단순한 공존 상태가 아닌 심부전의 발병과 진행에 많은 역할을 하고 있다는 것이 밝혀지고 있다. 하지만 아직까지 비만을 타겟으로 하는 약물치료가 HFpEF 환자 그룹에서 증상과 운동기능을 호전시킬 수 있는지는 알려진 바가 없다. Semaglutide는 주 1회 피하로 주사하는 glucagon-like peptide 1 receptor agonist로서 이미 과체중/비만에 대해 장기간으로 효능이 있음이 증명되었고 심장대사 위험도 관리 측면에서 여러 장점이 있는 것으로 확인되었다. 따라서 이 연구에서는 과체중/비만을 효과적으로 조절하는 Semaglutide가 비만을 동반한 HFpEF 환자에서도 효과가 있을지에 대해 알아보고자 하였다.
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1. 환자 및 연구 방법
이 연구는 미국을 포함한 13개 국가, 96개의 장소에서 진행되었으며, 52주 동안의 관찰 기간을 가졌다. 연구 대상은 좌심실 박출률 (Left ventricular ejection fraction: LVEF)이 45% 이상, 체질량 지수(BMI)가 30 이상, 뉴욕 심장 협회 심장 기능 분류 (NYHA class) II, III 또는 IV, Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire(KCCQ)에 의한 임상 요약 점수가 90점 미만, 6분 보행검사 거리가 100m 이상인 조건을 충족하면서 심부전의 증거가 (좌심실 충만압력 상승이 침습적 검사로 증명, natriuretic peptide level 상승과 동반된 심초음파 소견 이상, 12개월 이내에 심부전으로 인한 입원) 1개 이상 있는 환자를 대상으로 진행하였다. Semaglutide 치료는 0.25 mg로 시작하여 16주차까지 2.4 mg까지 증량하였고 주요 결과 지표로는 KCCQ-CSS의 변화 및 기준선에서 52주 후의 체중 변화 비율이 사용되었다.
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2. 결과
총 529명의 환자가 등록되었고 55% 이상의 환자가 백인 여성이었다. 52주 후 KCCQ-CSS의 평균 변화는 Semaglutide 그룹에서 16.6점, 플라시보 그룹에서 8.7점으로 통계적으로 유의미한 점수 변화가 있었다. 52주 후 BMI 변화는 Semaglutide에서 -13.3%이고 플라시보에서 -2.6%이었고 6분 보행 검사의 평균은 Semaglutide 그룹에서 21.5m이고 플라시보 그룹에서 1.2m 증가하여 모두 통계적 유의성을 보였다. NT-proBNP의 감소는 평균적으로 Semaglutide 그룹에서 20.9%, 플라시보 그룹에서 5.3% 나타나 통계적 유의성을 보였고 C-reactive protein (CRP)의 감소도 평균적으로 Semaglutide 그룹에서 43.5 %, 플라시보 그룹에서 7.3% 있어 역시 통계적으로 유의미한 차이를 보였다. 추적관찰 시 심부전으로 인한 입원은 Semaglutide 그룹에서 1명, 플라시보 그룹에서 12명이 있었다. 심각한 유해 사건은 Semaglutide 그룹의 35명 (13.3%) 및 플라시보 그룹의 71명 (26.7%)에서 보고되었다. 심각한 유해 사건 중 대부분은 심장 질환 관련 사건이었고 Semaglutide 그룹에서 7명 (2.7%) 및 플라시보 그룹에서 30명 (11.3%)에서 보고되었다. 연구 진행 중 7명의 환자가 사망하였고 3명은 Semaglutide 그룹에서 4명은 플라시보 그룹이었으며 Cardiovascular death는 플라시보 그룹에서만 1명 있었다.
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3. 요약 및 해석
많은 선행 연구에서 높은 BMI는 심부전 환자에서 오히려 더 좋은 예후와 관련될 수 있으며 체중 감소가 더 나쁜 예후와 관련되어 있다고 (obesity paradox) 보고된 바가 있다. 이러한 연구 결과는 약물 또는 수술적 개입의 결과로 인한 의도적 체중 감소가 아닌 심부전이라는 만성 소모성 질환 자체로 인한 체중감소의 결과일 수 있다. 즉, 과체중/비만에 동반된 심부전의 경우 의도적인 체중 감소는 본 연구에서의 결과와 마찬가지로 증상 개선 및 운동 기능 향상과 연관되고 이는 궁극적으로 심부전 예후를 호전 시킬 가능성이 있다. Semaglutide 그룹에서의 심부전 증상 및 운동 기능의 개선 경향은 복부 지방 감소와 관련된 체중 감소가 주요 기전일 것으로 여겨지고 CRP의 감소, 수축기 혈압 및 NT-proBNP의 감소는 Semaglutide가 anti-inflammatory 효과와 혈역학적 상태의 개선을 시켰기 때문으로 추정된다. NT-proBNP 수준이 과체중/비만을 가진 심부전 환자에서는 상대적으로 낮게 측정됨에도 (False negative) 불구하고 본 연구에서 Semaglutide를 사용하여 체중을 감소 시켰을 때, 오히려 NT-proBNP level도 같이 감소 했다는 것은 Semaglutide의 혈역학적 효과가 상당할 것임을 시사하는 근거가 될 수 있다.
따라서 Semaglutide는 체중 감소 효과만이 아니라 HFpEF 환자의 병태 생리를 개선시켜 증상과 기능을 향상 시킬 것으로 기대되고 향후 새로운 심부전 약제로서 역할을 담당할 가능성이 있겠다.