비만은 대사증후군이 있는 개인에서 주요한 위험 인자이다. 현재 비만을 진단하는데 있어서 표준적으로 사용되는 것은 체질량지수 (Body mass index ; BMI)인데, 현재 한국에서는 BMI 25kg/m² 이상인 경우를 비만으로 진단하고 있다. 하지만 BMI는 키와 몸무게만을 가지고 산출되기 때문에 근육과 지방의 양을 구별하지 못한다는 태생적인 한계를 가지고 있다. 근육량이 매우 많은 운동 선수의 경우 BMI가 높아도 비만이 아닐 수 있으며 BMI가 정상임에도 근육량이 매우 적고 지방의 비율이 많은 마른 비만이 있을 수 있다.

이번에 소개하는 연구는 젊은 성인에서 비만을 진단하는 표준적인 방법인 BMI 와 체지방률 중 어느 것이 예후 판정에 유용한지에 논문으로 향후 비만 진단에 있어 BMI 만 사용하는 것이 과연 정당한지에 대한 고찰을 하게 해주는 연구이다.

연구자들은 1999-2004년 미국 국민건강영양보고서 (National Health and Nutrition Examination Survey ; NHANES) 자료 및 이와 연관된 2019년 12월 31일 까지의 사망 기록 분석하였다.

1999년부터 2004년까지의 NHANES 데이터의 20세에서 49세 사이의 성인 총 4,252명이 포함되었는데 이 중 남성 2,821명, 여성 1,431명이었다.

BMI는 kg/m² 로 계산되었으며 허리 둘레도 측정하였다. 체지방률은 생체전기 임피던스 분석(Bioelectrical impedance analysis : BIA) 으로 측정되었다. 허리 둘레나 BMI 는 정상 범위 등에 대한 기준치가 제시되어 있지만 체지방률 (BF%) 에 대해서는 WHO, NIH, CDC 등에서 제시한 공식적인 정상 기준치가 없어 2022년 발표된 BF%와 사망률의 연계를 분석한 systematic review and dose-response meta-analysis의 결과 (Jayedi A et al. Int J Obes (Lond). 2022; 46(9): 1573-81) 를 토대로 남성 <27% , 여성 < 44%를 건강한 BF%로 정하였다.

건강한 BMI는 25 미만 , 허리둘레는 여성 35 남성 40 미만으로 정의하였다.

임상적으로 추적된 관찰된 연구는 아니고 국립 사망 지수(NDI)의 사망 진단서 기록과 연계하여 15년 추적 관찰 기간 동안의 사망률을 임상적 결과로 하였으며 미국 국립보건통계센터(NCHS) 에서 9가지 사망 원인별 범주를 제시해주는데 이를 이용하여 전체 사망, 심장질환 사망, 암 사망률을 산출했다.

분석에 있어 통제 변수 (control variables)로 연령, 인종, 빈곤을 넣었다. 빈곤은 수익 대비 18세 미만 자녀 수를 고려하여 결정되는데 빈곤소득비율이 1 이하인 경우 빈곤층으로 분류하였다.

BMI 기준으로 건강하지 못한 인구의 수가 BF%나 WC 기준에 비해 훨씬 높았다. 빈곤층에서는 BMI와 BF%상반되게 나왔는데 건강한 BMI의 비율이 높았지만 BF%는 반대의 결과를 보여주었다

사망률을 분석했을 때 건강하지 않은 BMI는 다른 변수를 보정하지 않았을 때는 심장 사망률을 유의하게 높이는 것으로 나타나지만 (HR 2.708 , 95% CI 1.101-6.662) 통제변수로 보정했을 때는 유의한 영향을 보이지 않았다. 이에 반해 BF%와 WC는 보정 후에도 건강하지 않은 BF%는 전체 사망률 1.78배 심장질환 사망률은 3.62배 증가시켰으며 건강하지 않은 WC 역시 전체 사망률 1.59배 심장질환 사망률을 4배 증가시킨 것으로 나타났다.

이번 연구는 이전부터 제시되어 왔었던 BMI의 한계점을 다시한번 확인시켜주었다. BMI만을 기준으로 하여 비만을 정의하는 것이 향후 심장 질환을 예방하고 이로 인한 사망률을 낮추기 위한 대책을 세우는 것은 문제가 있을 것으로 생각된다. 이에 반해 체지방률 측정은 사망률 예측에 있어 상당한 이점을 제공하는 것으로 나타났다.

이번 연구에서 WC 역서 유의한 효과를 보이는 것으로 나타났으나 WC 측정은 탈의가 필요하고 호흡에 따른 변이가 커서 측정자 별 오차가 커서 재현성 및 신뢰성이 낮다는 근본적인 문제를 가지고 있다.

BIA를 이용한 BF% 측정법은 현재 1차 진료기관 및 검진 센터에도 널리 보급되어 있으며 검사자의 숙련도와 무관하게 일관된 결과값을 제공한다. 현재 BF%를 이용한 비만 판정에 대한 공식적인 기준은 없는 상태이나 남성은 25% 여성은 30% 정도로 보고 있는데 향후 여러 연구 결과를 토대로 이에 대한 기준의 제정이 필요할 것으로 생각된다.

이 연구는 국가 데이터를 이용한 연구로 여러가지 태생적인 문제를 가지고 있다. 특히 단순히 사망률만을 임상결과로 보았으며 보정을 빈곤/인종/연령/성별 등 사회적인 요인만 가지고 했다는 문제점이 있다

통제변수로 사용된 빈곤 지수 비율은 지역적 및 기타 변수를 고려하지 않는 전체적인 측정치라는 한계가 있는데 어쨌든 사용 가능한 빈곤을 추정하는 최선의 방법이었다고 저자들은 자평하였다. 체지방률(BF%) 자체가 아직은 공식적인 기준점이 없어 다소 자의적인 기준을 사용했다는 것도 한계일 수 있겠다.

여러 한계에도 체지방비율은 심혈관계 사망률을 예측하는데 있어 강력한 위험 인자라는 점이 이번 연구에서도 입증되었다. 향후 대규모 전향적 연구를 통해 다양한 인구 집단에서 체지방률의 이환율 및 사망률을 평가하여 표준화된 건강한 체지방비율의 범위를 설정하기 위한 노력이 필요할 것으로 생각된다. 현재 표준으로 쓰는 BMI를 체지방률로 보정하는 방법에 대한 고안 및 연구도 향후 필요할 것으로 생각된다.