ACC/AHA에서 2015년 PCI focused update 진료 지침 이후 ACS 가이드라인으로 통합된 내용의 진료지침을 2025년 새로 발표하였다. Acute treatment 약제 사용과 reperfusion strategies 중심으로 무엇이 새로워졌고, 무엇이 2023년 ESC ACS guideline 과 다른지 살펴보기로 하겠다.

급성 관상동맥증후군(ACS) 환자에서 aspirin과 P2Y12 inhibitors를 병용한 이중 항혈소판 요법(DAPT)은 현재 Class I-A 권고로, 반드시 시행되어야 할 표준치료 전략으로 확립되었다. STEMI 및 NSTE-ACS 환자에서 PCI가 계획된 경우, 보다 강령한 Potent P2Y12 inhibitors인 prasugrel 또는 ticagrelor의 사용이 Class I-B로 권고로 제시되며, 두 약제 모두 우선적으로 고려된다. 하지만, prasugrel의 경우 TRITON-TIMI 38 trial을 근거로, 이전에 transient ischemic attack or stroke 있는 환자는 금기로 권고되고 있다.

Timing of loading dose (Pre-treatment vs. Proceeding to PCI)

Potent P2Y12 inhibitors 투여 시점과 약제 선택 전략은 2025 ACC/AHA와 2023 ESC 가이드라인 간 다소 차이를 보이며, 비교적 복잡한 권고 체계를 갖는다. 공통적으로 clopidogrel과 달리 potent P2Y12 inhibitors의 전처치는 대규모 임상시험 근거가 부족하고, 명확한 임상적 이득이 입증되지 않아 제한적으로만 고려되고 있다.

NSTE-ACS 환자에서 조기 침습 전력(<24h)이 계획된 경우, 두 가이드라인 모두 ticagrelor 또는 prasugrel의 전처치를 권장하지 않으며, 2023 ESC에서는 routine pre-treatment with P2Y12 inhibitor를 Class III로 명확히 금기하고 있다. 반면, 조영술이 24시간 이상 지연될 것으로 예상되는 경우에는 두 가이드라인 모두 Class IIb 로 전처치를 고려할 수 있다고 명시하고 있으며, 2025 ACC/AHA은 이 상황에서 clopidogrel 또는 ticagrelor를 loading dose 로 사용할 수 있음을 구체적으로 언급하고 있다.

STEMI 환자에서의 전처치에 대해서는 두 가이드라인 모두 명확한 권고를 내리지 않지만, 2023년 ESC에서 Primary PCI의 경우 Pre-treatment with a P2Y12 receptor inhibitor를 Class IIb 로 권고하고 있다. 이 권고는 ATLANTIC trial을 근거로 하며, 해당 연구에서는 ticagrelor 전처치군은 재관류(primary endpoint) 개선에는 효과가 없었지만, 출혈 증가 없이 stent thrombosis를 유의하게 감소시킨 것으로 보고되었다.

실제 임상에서는 STEMI 환자가 PPCI를 받을 것으로 판단되면, Ticagrelor loading dose를 초기 단계에서 투여하는 관행이 일반적이지만, 이에 대한 강력한 임상적 근거는 제한적이다. 두 가이드라인의 Class I의 권고는 Proceeding to PCI 상황에서 potent P2Y12 inhibitors 투여를 의미하는데, 이 또한 약제 선택에 차이를 보인다. 2025 ACC/AHA 가이드라인은 ticagrelor와 prasugrel을 동등하게 권고하는 반면, 2023 ESC에서는 ISAR-REACT 5 trial의 근거로 하여 ticagrelor보다 prasugrel의 우선 사용을 Class IIa로 권고하고 있다.

급성 관상동맥증후군 환자에서의 지질강하 치료는 강력한 근거에 기반하여 LDL-cholesterol level을 낮게 유지하는 것을 목표로 한다. 2025년 개정된 ACC/AHA 가이드라인에서도 이러한 기조를 유지하면서, Non-statin 지질강하제에 대한 치료 전력이 보다 구체화되고 확대되었다.

기존 가이드라인에서는 High-intensity statin 치료를 우선 시행하고, 목표 LDL-C(<55 mg/dL)에 도달하지 못할 경우 ezetimibe 및 PCSK9 억제제를 단계적으로 추가하는 전략을 Class I 권고로 제시해 왔다. 또한, ACS 진단 초기부터 ezetimibe를 statin과 병용하는 전략은 2023 ESC 가이드라인에서도 Class IIb로 제시된 바 있으며, 이번 2025 ACC/AHA 가이드라인에서도 동일한 수준의 권고가 유지되었다.

한편, 이번 가이드라인에서는 maximally tolerated statin 사용 후 LDL-C 55-69 mg/dL인 환자에서 대해서 nonstatin 약제를 추가하는 것을 Class 2a 로 새롭게 추천고하 있다. 아울러 Nonstatin 약제군에는 기존 PCSK9 억제제 외에도 inclisiran이 추가되었고, bempedoic acid 역시 치료 옵션으로 새롭게 포함되었다.

Use of Intracoronary Imaging.

ACS 환자에서 좌주간지(Left main artery) 또는 복잡 병변(complex lesion)에 대해 PCI를 시행하는 경우, 관상동맥 내 영상(Intracoronary imaging)의 사용이 2025년 ACC/AHA 가이드라인에서 Class 1a 권고로 상향되었다. 특히, OCT의 경우 제한적으로 alternative option으로 권고되었는데, 이번 개정된 가이드라인에서는 IVUS와 동일하게 권고 수진 Class 1으로 상향되어 두 영상 기법 모두 표준 전략으로 인정되었다.

Management of Multivessel CAD

심인성 쇼크(CS)를 동반하지 않고 활력 징후가 안정적인 STEMI 및 NSTE-ACS 환자에서는 좌주간지 병변을 제외한 유의한 non-culprit 병변에 대한 complete revascularization이 공통적으로 Class I으로 권고되고 있다. 그러나, 2025 ACC/AHA 가이드라인에서는 기존보다 세부적인 권고 사항이 새롭게 추가되었다

먼저, STEMI 환자 중 복잡한 다혈관 질환(complex MVD)- 특히 LAD or LM 병변-을 포함하는 환자에 대해서는, 2023 ESC 가이드라인에서는 권고등급이 명시되지 않았던 Hybrid Coronary Revascularization(HCR) 전략이 Class IIa 로 새롭게 권고되었다. 또한 복잡도가 낮은(low-complexity) MVD 환자에서 PPCI 시점에 complete PCI를 시행하는 전략을 Class IIb 로, 선택적으로 고려될 수 있는 옵션으로 제시되었다. 이는 최근 발표된 BIOVASC, MULTSTARS AMI 등의 임상시험 결과를 반영한 변화이다.

NSTE-ACS의 경우에도 complete revascularization은 2023년 ESC Class IIa에서 이번 가이드라인에서는 Class I으로 상향 조정되었고, non-IRA 병변에 대한 functional invasive evaluation을 Class IIb로 동일하게 유지하였다.

2023년 ESC 가이드라인 이후, ACS with cardiogenic shock 환자에서 기계적 순환 보조(MCS)의 임상 효과를 평가한 여려 무작위 임상시험(RCT) 결과가 발표되었고, 이를 반영하여 2025년 ACC/AHA 가이드라인에서는 MCS에 대한 새로운 권고가 제시되었다. 그 중 가장 주목할 만한 변화는 DanGer-SHOCK trial의 결과를 바탕으로 한 것으로, 이 연구에서는 microaxial intravascular flow pump (Impella)의 사용이 180일 시점 all-cause mortality를 26% 감소시키는 것으로 나타났으며, 이에 따라 Impella의 사용이 Class 2a로 새롭고 권고되었다.

반면, VA-ECMO는 2023 ESC 에서는 short-term 사용이 Class IIb로 제시되었으나, 2025년 ACC/AHA 가이드라인에서는 Mechanical complication이 동반된 경우에만 Class IIa로 인정되었고, 그 외에 routine한 사용은 IABP와 함께 생존 이점이 없어 Class III로 하향 조정되었다. 한국의 경우 Impella의 임상 사용이 제한된 상황이며, VA-ECMO의 생존율 개선 효과 역시 논쟁의 여지가 있다. 추가 발표될 대규모 무작위 임상시험들이 기다리고 있어, 현재로서는 다른 대안이 부족한 현실에서 VA-ECMO 사용에 대해서는 추가적인 논의와 신중한 판단이 필요하다.