Invasive Treatment Strategy for Older Patients with
Myocardial Infarction

Kunadian V et al. N Engl J Med 2024;391:1673-84

Editorial
SENIOR-RITA — Is It All about Angiography?

N Engl J Med 2024;391:1743-4

최근에 여러 심혈관계 질환에 대한 지침에서 노령층에서도 적극적으로 치료할 것을 권고하고 있다. 하지만 75세 이상인 경우는 이 연령대를 대상으로 하는 전향적인 연구 자체가 드문데다 전 성인 연령층을 대상으로 하는 연구에서도 75-80세 이상은 연구에서 제외하는 경우가 많아 근거 부족으로 제대로 된 파워를 갖춘 권고안이 많지 않은 실정이다.

NSTEMI에 있어 침습적인 치료전략의 유용성은 여러 연구에서 입증된 바 있다. 하지만 75세이상의 노령층에서는 NSTEMI가 급성 관상동맥 증후군(ACS)의 주 타입임에도 불구하고 정확한 치료 전략에 대한 지침이 없는 상황이다. 노령층의 NSTEMI는 노쇠, 다양한 원인, 인지기능의 저하, 동반하는 여러 질환 등으로 다른 연령층에 비해 상당히 다양한 패턴으로 나타날 수 있다. 이 연령층에서의 NSTEMI의 치료 전략에 대해서는 소규모 RCT 와 메타 분석이 있는데 2016년에 발표된 연구에서는 80세 이상 457명의 NSTEMI 환자를 대상으로 하였는데 사망률에는 현저한 차이 없이 심근경색 발생과 응급 재관류 요법 시행율을 현저하게 낮춘 것으로 나타났다.

이번에 소개할 연구는 SENIOR-RITA 라는 다소 말장난 같은 재미있는 이름을 가진 연구로 비ST 분절 상승 심근 경색(NSTEMI)이 발생한 75세 이상의 노령 환자에서 침습적인 치료 전략이 보존적(conservative) 치료에 비해 나은가에 대한 연구이다. 이전의 RCT에 비해 3배 가량 많은 환자를 대상으로 하였으며 노쇠한 환자를 포함한 다양한 동반질환을 가진 환자들이 포함되었다.

이전 뉴스레터 ESC2024 주요 LBCT 소개에서 간단히 다뤄진 적이 있으나 향후 진료에 큰 영향을 줄 수도 있으면서 논란의 여지도 많은 연구로 생각되어 전체 논문 및 이에 대한 비판적인 사설 (Editorial)도 같이 소개하고자 한다.

영국에서 시행된 연구로 48개의 센터에서 TYPE 1 NSTEMI로 진단된 75세 이상의 환자 1518명을 대상으로 진행된 전향적 다기관 무작위 배정 연구 (RCT) 이다. 1:1 무작위 배정으로 753명이 침습적 치료군으로 765명이 보존적 치료군에 배정되었다. STEMI, 불안정 협심증 환자는 배제되었으며 심인성 쇼크가 동반된 경우도 제외되었다. 여명이 1년 미만으로 예상되거나 침습적 치료 자체가 불가한 환자 역시 제외되었다.

이번 연구에서는 노쇠(frailty)가 측정되었는데 Fried Frailty Index 및 Modified Rockwood clinical frailty score사용하였다.

Table 1.

Fried Frailty Index ; Meet below criteria ≥ 3 : Frail / 1-2 : Pre-frail / 0 : non-frail

Table 2.

Modified Rockwood clinical frailty score ; CMAJ August 30, 2005 173 (5) 489-495

동반질환 척도 (comorbidity index : 0-37점 ; 높을수록 동반질환의 부담이 높음)를 측정하였으며 Montreal Cognitive Assessment (MoCA; 0 - 30, ≥ 26 : normal cognitive function) 를 통해 인지 능력도 측정하였다.

두 군 모두에서 지침에 따른 최선의 약물 치료를 시행했으며 침습적인 치료군에서는 관상동맥 조영술을 시행하고 이의 결과에 따라 재관류술이 필요한 경우 3-7일 이내에 PCI 혹은 CABG를 시행하였다. 보존적 치료군에 있다 하더라도 임상경과에 따라 주치의의 판단해에 관상동맥 조영술이 필요하다고 판단되는 경우 시행하였다.

Table 3.

Baseline characteristics

이 연구의 1차 임상결과로 심혈관계 원인 사망과 비 치명적 심근경색 발생의 합으로 하였으며 주요 2차 임상결과로 심혈관계 원인 사망, 비 치명적 심근경색, 전체사망율과 비 치명적 심근경색발생율의 합, 전체사망률, 심근경색의 재발, 이후 관상동맥 조영술의 시행, 이후 관상동맥 재관류 술 시행, 심부전 입원, 뇌졸중, TIA, 출혈을 선정하였다. 추적 관찰기간의 중위 값은 4.1년이었다.

평균 연령은 82세 44.7%가 여성이었으며 32.4%가 노쇠에 해당하였다. MoCA score 평균 역시 24점으로 상당 수가 인지 장애가 있었음 시사하였다.

침습적인 치료군으로 배정된 환자 중 90.3%에서 관상동맥 조영술을 시행되었으며 입원 후 검사까지 소요된 시간의 중위 값은 5일이었다. CAG를 시행 받은 환자 중 46.6%에서 PCI, 그리고 3.3%에서 CABG가 시행되었다.

Table 4.

1차 및 2차 임상결과

양군 간의 1차 임상 결과에는 현저한 차이가 없었다. 2차 임상결과의 분석에서 비치명적 심근경색의 발생이 침습적인 치료군에서 다소 감소 (HR 0.75 95% CI 0.57-0.99) 한 것으로 나타났으며 이후 관상동맥 조영술 및 재관류 술 시행 율이 현저히 낮게 나타났다. 하지만 심혈관계 원인 사망률, 전체사망률, 뇌졸중 등 주요 지표에서는 차이를 보여주지 못하였다.  침습적인 치료 전략을 택한 경우 89.3%에서 요골동맥으로 접근하였으며 심한 출혈이나 심각한 부작용은 거의 없었다.

이번 연구는 실제의 상황에서 75세 이상의 고령 환자에서 모든 NSTEMI에 대해 루틴으로 침습적인 치료 전략을 세우는 것이 합리적인가를 보았다. 대상환자 중 32.5%가 노쇠를 동반하였으며 62.5%에서 인지기능 장애 소견이 보였으며 동반 질환 역시 많았는데 이는 75세 이상의 노령층에서 나타나는 현상을 반영하는 것으로 생각된다. 연구 중 코로나 판데믹을 겪었지만 99%의 환자가 모든 시점에서 추적관찰이 되었는데 1상 임상 결과에서 침습적 치료는 보존적 치료에 비해 보다 좋은 임상 결과를 보여주지 못하였다. 비 치명적인 심근경색의 발생은 침습적 치료군에서 덜 발생했는데 이는 연구자의 이전 메타 분석과 비슷한 소견이다. 어쨌든 침습적인 치료 전략이 사망률을 낮추지는 못하였다.

NEJM 같은 호에서 이 논문에 대해 비판적인 사설(Editorial)도 같이 게재되었다. (Biscaglia S. SENIOR-RITA - Is It All about Angiography? N Engl J Med 391; 18:1750-1) 이 사설을 요약하면 다음과 같다.

이 연구의 주요 소견은 4년간 추적 관찰하는 동안 침습적인 치료가 사망률을 줄여주지는 못하였지만 비 치명적 심근경색을 줄였다는 것인데 비 치명적 심근경색 자체가 입원치료를 요하게 되며 이는 노령층에서 노쇠를 더 악화시키는 계기가 되어 궁극적으로는 삶의 질 저하 및 사회적인 부담을 높이는 요인이 될 수 있음을 지적하였다. 그리고 75세 이상의 노령층에서도 침습적 치료 자체의 부작용이 현저하지 않은 점도 지적했다.

그리고 이 연구에 있어 선택 편향(selection bias)의 가능성이 높음을 지적하였는데 대상 환자 중 1/5만 연구에 등록이 되었는데 “임상적 판단”으로 등록 제외된 환자가 대상 환자의 65%에 달하고 이들이 침습적인 치료를 받았다는 점을 보면 비교적 안정적인 환자들이 주로 등록되고 이러한 점이 보존적 치료에도 침습적인 치료 못지 않은 결과가 나온 원인으로 추정하고 있다. 높을수록 위험도가 높은 GRACE risk score (1-372)가 이전 노인의 NSTEMI 치료에 대한 연구의 메타 분석에서 140이 넘었는데 이번 연구에서는 135점으로 위험도가 비교적 낮은 환자들이 등록되었다 추정해 볼 수 있다.

마지막으로 침습적 치료군에서도 PCI 적절했는지 의문을 제시했는데 11.5%만이 physiologic study를 했고 다혈관 질환인 경우 다혈관에 대한 재 관류술을 29.9%만 시행하였다. 그리고 입원 후 침습적인 검사 시행한 시점이 5일인 점도 문제가 될 수 있음을 지적하여 침습적인 치료군에서 최선의 시술이 시행되었나 대한 의문을 제시하였다.

이번 연구는 NSTEMI를 동반한 75세 이상의 노령층에서 루틴으로 침습적인 치료 전략을 택하는 것은 임상적으로 크게 이득이 없음을 시사하였다. 하지만 이 결과로 75세 이상에서는 모두 침습적인 치료 전략이 필요 없다고 해석해선 안될 것으로 생각된다. 노령층은 무조건 노쇠하다고 보기 보다는 다양한 신체적 스펙트럼을 가진 군이라 할 수 있다. 적절한 환자군에서 적절한 타이밍에 보다 정교한 재관류술을 시행한다면 삶의 질 향상 및 사망률 감소도 가져올 수 있을 것으로 기대된다. 향후 75세 이상의 ACS에서도 환자에 따른 맞춤 치료를 할 수 있는 전략에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.