흉통과 호흡곤란으로 내원한 72세 여자 환자

72세 여자 환자가 내원 1년 전부터 흉통과 운동 시 호흡곤란이 발생하였다. 1년 전 타 병원에서 관상동맥 조영술을 시행 받았으나 이상이 없었다. 내원 3개월 전부터 증상이 점차 악화되어 다른 병원을 방문하여 관상동맥조영술을 또 받았다 하며 관상동맥의 협착이 없어 spasm test까지 시행하였으나 이상이 없었다 한다. 증상이 계속되자 심근증 가능성에 대해서 설명을 듣고 정밀검사 위해 본원으로 의뢰되었다. NT-pro BNP 2,668 (0-301) pg/ml, TnT 62 (0-14) pg/ml로 상승되어 있었다.

1. STEP 1: 질환의 의심

   Chest PA상 cardiomegaly와 함께 bilateral CPA blunting이 관찰되며, ECG는 전형적인 poor R progression 및 low QRS voltage가 관찰되며, sinus rhythm이나 1st degree AV block이 있다.

   

   Q1. Coronary normal이면서 이와 같은 심전도를 보인다면, 의심해야 하는 질환은 무엇일까? 생각하였다면, STEP 2와 3에서 확인해 보도록 하자.

2. STEP 2: 영상의 평가

   심초음파검사상 left ventricle과 right ventricle에 diffuse한 wall thickening과 함께 bi-atrial enlargement가 저명하며 mitral inflow와 tissue Doppler상 restrictive pattern이 관찰되어 amyloidosis에 의한 restrictive cardiomyopathy가 의심된다.
   심장 MRI검사의 Late gadolinium enhancement가 LA, RA, RV에 diffuse하게 관찰되며, T1값이 1417.6 ms로 상승되어 있으며 ECV fraction 48.1% 로 증가되어 있다.

   

   Q2. MRI에서 T1 value, ECV fraction의 정상 값은? 이 환자의 수치는 어떤 의미가 있을까?

   정상 T1 values: 1213.9 ± 37.4 ms (이 환자 1417.6 ms)
   정상 ECV values: 25.3±3.5% (이 환자 48.1%)

   Native T1 relaxation time은 interstium과 myocardium의 composite measure이고 ECV는 interstium의 변화를 반영한다. Cardiac amyloidosis의 경우 interstitial space의 substances 축적을 특징으로 하므로 native T1과 ECV 값이 의미 있게 증가한다. 따라서 이들 값의 상승은 cardiac amyloid burden을 반영하는 surrogate marker이다. ECV가 45% 이상인 경우 mortality가 4배 증가하며 T1의 증가는 diastolic dysfunction및 biomarker와의 연관성이 크다고 한다. 즉, 이 환자에서 정상 수치에 비해 심하게 증가된 T1과 ECV 값은 이 환자의 amyloid burden이 크며, restrictive filling pattern을 보이는 심한 diastolic dysfunction과 연관되며, 예후가 불량할 것을 시사한다.

3. STEP 3: 추가 검사를 통한 진단과 치료 요약

   Hematologic tests (serum free-light chain quantification, serum and urine immunofixation) 상 이상 소견이 없었다. 99m Tc-PYP scan을 시행하였으며 myocardial uptake가 bone에 비해 증가되어 있었다. Endomyocardial biopsy에서는 Congo red는 음성이 나왔으며, Genetic Test상 TTR gene negative였다. 이 환자는 Wild type Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy (ATTR-CM) 진단 하에 Tafamidis 61mg/daily투여를 포함한 심부전 약물 치료 중이다.

   Q3. ATTR-CM에서 Tafamidis의 NNT는 어느 정도 인가?

   Tafamidis는 transthyretin tetramers을 stabilization하는 약제이나 현재 비급여 고가의 약제이기 때문에 약제를 사용하기 전에 이 약제로 인한 기대효과를 생각하고 환자와 가족의 경제적 상황을 고려하지 않을 수 없다. 2018 NEJM에 발표된 RCT인 ATTR-ACT에서 Tafamidis는 placebo대비 all-cause mortality risk를 30% 감소시켰으며 (NNT 8), cardiovascular-related hospitalization risk는 32% 감소 (NNT 13) 시켰다.
   (NNT: number needed to treat 대조군과 비교하여 한 명이 이득을 얻기 위해 치료될 필요가 있는 실험군 환자수)