급성 심근경색증(STEMI) 환자에서 Large Coronary Thrombus Burden (LCTB)는 distal embolization과 microvascular obstruction 등의 원인이 되며, 재관류 치료의 효과를 감소시키고 예후를 악화시키는 중요한 위험 요인으로 알려져 있다. 일부 연구에서 응급 재개통 이후, 일정 기간 스텐트 삽입을 지연하는 전략(deferred stenting)이 thrombus burden의 감소를 유도하고 시술 결과를 개선할 수 있음이 보고되었다. 또한, ATLAS ACS 2–TIMI 51 trial에서는 표준 항혈소판요법(DAPT)에 저용량 리바록사반(2.5 mg, bid)을 추가하였을 때, overall and cardiovascular mortality의 감소와 major bleeding에서의 안전성을 보여주었다. ARISE-ARMYDA 7 trial은 이러한 배경을 바탕으로 LCTB의 STEMI 환자에서 deferred stenting과 DAPT + 저용량 리바록사반의 병용 전략이 관상동맥 내 혈전 감소에 미치는 효과를 평가한 연구이다.

ARISE-ARMYDA-7 trial은 prospective, randomized, open-label, mechanistic study로, 관상동맥조영술(CAG)에서 LCBT이 확인되어 deferred stenting이 결정된 STEMI 환자 44명을 대상으로 시행되었다. 환자는 무작위로 두 군에 배정되었는데, study group은 DAPT + 리바록사반(2.5 mg, bid)을, control group은 DAPT만 투여하였다. 치료 기간은 약 5–7일이었으며, Baseline OCT와 치료 5-7일 이후 OCT를 통해 혈전 상태를 비교 평가하였다.

이 연구의 primary endpoint는 baseline OCT 대비 치료 6일 후 OCT로 측정한 The OCT-thrombus score의 변화였다. (그림 1.) 그 결과, DAPT + 리바록사반 병용군은 DAPT 단독군에 비해 thrombus burden의 유의한 감소를 보였다. (Absolute change: -66 [44-131] vs. -44 [10-67] quadrants; p=0.040, Relative percentage: -61% [50-81] vs. -36% [0-50]; p=0.002). (그림 2.) 또한, secondary endpoint인 thrombus area, length, volume 역시 리바록사반 + DAPT 병용군에서 더 큰 감소가 관찰되었다. (그림 3.)

30일 동안의 추적 관찰에서, DAPT + 리바록사반 병용군에서는 주요 심혈관 사건(MACE)이 보고되지 않았고, 대조군에서는 1례가 발생했으나 두 군 간 통계적으로 유의하지는 않았다. 출혈은 두 군 모두에서 BARC 3 이상의 중증 출혈은 없었으며, DAPT + 리바록사반 병용군에서 BARC 2의 출혈이 2건 보고되었으나 유의한 차이는 없었다. (표 1.)

이 연구는 몇 가지 중요한 임상적 시사점을 제공한다. 첫째, STEMI 환자에서 저용량 리바록사반을 DAPT와 병용하면 thrombus burden을 단기간에 더 효과적으로 감소시킬 수 있음을 mechanistic study 수준에서 증명하였고, 이는 향후 clinical outcome의 개선을 평가하는 대규모 연구의 근거를 마련했다는 점에서 의의가 있다. 둘째, 이번 연구는 STEMI 환자 전체가 아닌 LCTB를 동반하고 deferred stenting 전략을 적용한 환자군에 국한된다. 따라서 모든 STEMI 환자에게 일반화하기보다는, LCTB으로 deferred stenting을 환자를 선별하여 적용해야 한다는 점이 강조된다. 셋째, 현재 ESC나 ACC/AHA 가이드라인에서는 STEMI의 급성기 치료에서 경구 항응고제의 병용을 권고하지는 않는다. 그러나 ARISE-ARMYDA 7 trial은 LCTB 환자에서 단기간 동안의 dual pathway inhibition이 thrombus burden 감소에 기전적 이점을 제공할 수 있음을 제시하였으며, 이는 특정 환자군에서 경구용 항응고제 사용에 대한 근거 형성에 기여할 수 있다.

본 연구는 소규모(44명)의 pilot study로, 임상 사건에 대한 통계적 검정력이 충분하지 않았다. 또한 open-label 설계로 인한 bias 가능성이 존재하며, 출혈 고위험 환자나 대퇴동맥 접근 환자가 제외되어 실제 임상 적용에 제한이 있다. 추적 기간이 30일에 불과해 장기적 안전성 및 허혈·출혈 균형에 대한 평가는 어려웠다.

ARISE-ARMYDA 7 trial은 LCTB을 동반한 STEMI 환자에서, DAPT와 저용량 리바록사반 병용 전략이 DAPT 단독 대비 thrombus burden을 유의한 감소시킴을 OCT로 확인한 첫 무작위 연구이다. 임상적 유의성은 제한적이었으나, 안전성은 수용 가능한 수준이었다. 향후 대규모 임상시험을 통해 이 전략의 임상적 가치를 검증할 필요가 있다.