레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템은 혈역학적 항상성 유지에 중요한 역할을 하는 신경호르몬 조절 경로로, 많은 항고혈압제와 이뇨제 약물의 주요 타겟이 되어왔다. 그중 알도스테론은 부신피질에서 분비되는 미네랄코르티코이드 호르몬으로, 전통적으로 신장의 원위세뇨관과 집합관의 미네랄코르티코이드 수용체 (mineralcorticoid receptor, 이하 MR) 와 결합하여 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 통해 나트륨, 혈액량 및 혈압을 조절하는 것이 주요 기능으로 알려져있다.

하지만, 이러한 전형적인 역할 외에도, 알도스테론과 결합하는 MR이 신장 외에도 심장, 혈관, 섬유아세포, 면역세포 등 다양한 조직에 분포되어 있고, 알도스테론의 증가 없이도 염증, 스트레스, 코르티솔 등 다양한 경로를 통해 MR overactivation (과다활성화) 이 일어나며, 이로 인해 조직의 국소적 허혈과 이에 수반된 염증 반응, 싸이토카인의 활성화에 의한 섬유화 및 리모델링이 발생하는 기전이 밝혀지면서, 최근 장기 보호 측면에서 MR-antagonist (MRA)가 당뇨병성 신부전, 심부전 환자의 새로운 치료제로 주목받고 있다.

MRA는 화학적 특성에 따라 steroidal MRA과 non-steroidal MRA로 구분된다. 1950 년부터 사용되어 온 spironolactone이 대표적인 non-specific steroidal MRA로 신장에서는 강력한 항 미네랄코르티코이드 효과를 나타냈으나, 고칼륨혈증과 비선택적 스테로이드 특징으로 인해 성호르몬 수용체에도 결합하여 여성화, 유방압통 등의 부작용으로, 약제의 많은 이점에도 불구하고 신부전 환자에게 사용의 제한이 있었다. 하지만 최근 finerenone으로 대표되는 specific non-steroidal MRA 는 bulky 한 구조로 MR-ligand binding domain에 결합하여, 구조변화를 유도하여 복합체 형성 및 전사 보조인자 결합을 차단함으로, 기존의 MRA의 효과를 극대화하면서도 성호르몬 수용체에 대한 높은 선택성으로 항안드로겐, 프로게스테론 효과 및 고칼륨혈증 같은 부작용은 최소화하도록 설계되었다 (그림 1).

Finerenone의 효과는 여러 대규모의 임상연구를 통해 입증되었다. 2020년 5,674명의 진행된 당뇨병성 신부전 환자를 대상으로 한 FIDELIO-DKD 연구에서 finerenone 투여군이 40% 이상 사구체여과율의 감소, 말기신부전으로의 진행, 신부전에 의한 사망이 위약군과 비교하여18% 정도 감소되었으며, 심혈관 질환에 의한 사망이나 입원 또한 통계적으로 유의하게 감소됨이 확인되었다. 2021년 7,352명의 stage 2-4 CKD with moderate albuminuria 또는 stage 1-2 CKD with severe albuminiuria를 대상으로 한 FIGARO-DKD 연구에서도, finerenon 투여가 말기신부전으로의 진행 뿐만 아니라, 복합지표인 심혈관계 사망률을 유의미하게 낮추는 것으로 보고하였으며, 두 연구를 통합하여 후속 분석한 FIDELITY 연구에서도, 말기신부전 진행 및 사망과 같은 신장관련 복합변수 23%, 심혈관 질환 악화 및 사망과 같은 심혈관계 복합변수를 14% 를 낮추어 이전 연구와 일관된 결과를 보여주었다. 또한 안전성 면에서도 finerenone투여군이 고칼륨혈증은 14% 로 위약군 (6.9%) 보다 높았으나, 이로 인한 치료 중단율은 1.7%로 관리 가능하다는 결과를 보여주었다. 이 결과들을 바탕으로 finerenone은 2022년 미국당뇨병학회의 당뇨병 관리 가이드라인에 포함되었으며, 현재 각국에서의 임상허가를 획득하여 당뇨병성 신부전 환자의 치료에 사용되고 있다.

국내에서는 2024년 2월, 보험급여가 인정되었으며, 적용기준은 2형 당뇨병이 있는 성인 환자로서 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)를 4주 이상 투여했음에도 불구하고 1)알부민-크레아티닌 비율(uACR)>300㎎/g 또는 요 시험지봉 검사 양성(1+이상)이며, 2) 추정 사구체 여과율(eGFR)이 25 이상 75 미만인 경우, 표준요법인 ACE 억제제, ARB와 병용 투여하여 사용할 수 있다 (그림 2).

Finerenone의 투여는 환자의 eGFR과 혈청 칼륨을 측정한 후 25 ≤ eGFR <60 에서는 10 mg, eGFR 60 이상에서는 20 mg 로 용량을 결정하고, 혈청 칼륨이 ≤ 4.8 mmol/L 이하라면 투여를 시작하고, 4.8 -5.0 이면 주의하여 투여를 고려해 볼 수 있다. eGFR 25 mm/min 미만, K 5.0 초과에서는 투여를 권장하지 않는다. 약제 투여 4주 후 eGFR, 혈청 K 을 측정하여, 용량 조절여부를 결정한다 (그림 3, 4).