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KSHF The Korean Society of Heart Failure

Heart Failure Times

Vol.48, Jul. 2024

이달의 이슈

산정특례 제도와 심장질환

이해영대한심부전학회 정책 이사/서울의대

우리나라의 산정특례 제도는 국민 건강 보험 체계 내에서 특정 질환이나 상태에 대해 환자와 의료기관이 부담하는 비용을 줄여주는 특별 제도이다. 이 제도는 환자들이 고가의 치료나 장기적인 치료가 필요한 질환에 대해 경제적 부담을 덜어주는 역할을 하며, 건강보험의 형평성과 효율성을 높이기 위한 중요한 정책 중 하나로 자리잡고 있다. 산정특례 제도의 주요 목적은 환자들에게 보다 나은 의료 서비스를 제공하고, 의료비 부담을 경감시키며, 전체 국민 건강 증진에 기여하는 것이다. 반면 지나친 선심 행정으로 의사나 환자의 도덕적 해이를 유발하는 것 아닌가 하는 의견도 있는 실정이다. 여기서는 순기능과 있을 수 있는 역기능을 기술해보고자 한다.

  1. 1. 산정특례 제도의 개요 산정특례 제도는 고액의 의료비가 소요되는 중증 질환이나 희귀 난치성 질환, 만성 질환 등을 대상으로 하며, 이 제도를 통해 환자들은 본인 부담금의 상당 부분을 면제받거나 경감 받을 수 있는 제도로, 국민건강보험법 제43조에 근거하여 시행되며, 매년 보건복지부 장관의 고시에 의해 적용 질환 및 범위가 정해진다.
  2. 2. 심장질환 중심의 산정특례 적용 대상 질환 산정특례 제도의 적용 대상 질환은 중증 질환, 희귀난치성 질환 등으로 분류된다. 심장질환을 중심으로 정리해보면 다음과 같다.
    1. 2.1. 중증 질환 중증 질환에는 암, 심장 질환, 뇌혈관 질환 등이 포함된다. 이러한 질환은 치료 과정이 복잡하고 고가의 의료비가 소요되기에 환자에게 큰 경제적 부담을 줄 수 있기 때문이다. 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2023-269호, 2023.12.26 최근 개정)에 따라 규정된 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명을 보면 다음 질환들이 해당하며 심장 질환의 대다수가 본인부담금산정특례에 해당한다 (표1).

      이들 질환의 경우 치료를 위한 수술/시술/약제 등이 산정특례에 해당하는데 약제의 경우 혈전용해제가 해당하며 대부분의 심장 수술, ECMO, 심장마사지가 포함되고, 시술로는 관상동맥 중재술, 경피적 대동맥판 삽입술, 전극도자절재술이 포함된다. 최근에는 심장 제동기화 치료기 거치술이 추가되었다. 중증질환의 경우 질병 발생 직후의 높은 의료비 부담을 줄여주는 것이 목적이므로 기간이 암환자(5년), 중증화상환자(1년), 뇌혈관질환자(최대 30일), 심장질환자(최대 30일) 등으로 한정되어 있다.
    2. 2.2. 희귀난치성 질환 희귀난치성 질환은 발생 빈도가 낮고, 치료 방법이 제한적이며, 치료비용이 매우 높은 질환들로, 소아 희귀질환, 유전성 질환 등이 해당된다. 다양한 심부전의 원인 질환, 선천성 심질환, Long QT syndrome 등 희귀 선천성 부정맥 질환, 동형접합 가족성 고지혈증 등이 이에 해당한다. 표 2는 희귀난치성 질환에 해당하는 심장질환의 지정/재지정을 위한 검사항목을 정리하였다. 단 대부분의 선천성 심질환은 포함되어 있어 지면 관계상 소개를 생략하였다.
  3. 3. 산정특례 적용 방법 산정특례 제도는 적용 대상 질환을 진단받은 환자가 산정특례 등록을 신청하면, 건강보험공단에서 해당 환자의 신청을 심사하여 특례 적용 여부를 결정한다. 등록을 위해서는 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부면 충분하다. 2021년 4월부터 의료기관에서 등록신청 간소화(온라인) 서비스가 시행되어 의료 기관에서 직접 전산 등록이 가능하며 건강보험공단 지사에서도 가능하다. 환자가 직접 신청할 경우에는 의료급여 기관에서 ‘의료급여 산정특례 등록신청서(의사면허번호, 서명 필요)’를 발급받아 거주지 관할 시/군/구청 또는 읍/면/동에 신청서를 제출하고 등록한다.
    1. 3.1. 본인 부담금 경감 산정특례 등록이 승인되면, 환자는 해당 질환에 대한 치료와 관련된 의료비의 본인 부담금이 경감된다. 예를 들어, 암이나 중증 화상 환자의 경우 일반적인 본인 부담금 비율이 20%라면, 산정특례를 통해 본인 부담금 비율이 5%로 경감될 수 있다. 중증희귀심장질환의 경우, 폐동맥고혈압을 예를 들면, 외래 및 입원 치료비의 건강보험 적용 부분의 10%만을 환자가 부담한다. 중요한 점은 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당하며, 100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100미만 선별급여, 비급여 분야는 제외된다는 점이다. 입원 기간 중 식대 및 2·3인실 입원료는 국민건강보험법 시행령에 명시된 본인부담률을 적용받게 된다.
    2. 3.2. 재등록 산정특례 적용은 일정 기간 동안 유효하며, 그 기간이 종료되면 환자는 다시 산정특례 등록을 갱신한다. 전술한 것과 같이 중증질환은 적용기간이 심장질환자는 최대 30일 등으로 한정되어 있다. 희귀난치성 질환의 적용기간은 등록일(신청일)로부터 5년이며, 특례기간 5년 종료 시점에도 해당 질환으로 계속 치료중인 경우 종료 3개월 전부터 재등록 신청이 가능하다. 주의할 점은 기간 종료 후 재등록할 경우 공백기간에 대한 소급 환급이 불가하기 때문에 종료 3개월-종료 전에 미리 재등록하여야 한다.
      희귀심장질환의 경우, 폐동맥고혈압을 예를 들면, 한번 등록되면 5년 간 유지되는데, 5년 이후 재등록 때는 다시 영상검사와 우심도자술을 진행해야 하며, 이를 통해 지속적으로 특례 혜택을 받을 수 있다. 질환에 따라서는 임상적 소견만으로 재검사 없이 갱신되는 경우도 있다 (예, Long QT syndrome, 동형접합 가족성 고지혈증, Transthyretin amyloid cardiomyopathy 등).
  4. 4. 산정특례 제도의 효과와 문제점 산정특례 제도는 많은 환자들에게 경제적 부담을 덜어주고, 보다 나은 의료 서비스를 제공하는 것이 순기능인데 특히, 다음과 같은 효과와 문제점이 거론된다.
    1. 4.1. 경제적 부담 경감 고액의 의료비가 소요되는 질환에 대해 환자 본인의 부담을 경감시켜, 경제적 어려움으로 인해 치료를 포기하는 상황을 방지한다.
    2. 4.2. 의료 서비스 접근성 향상 산정특례 제도를 통해 환자들은 보다 쉽게 필요한 의료 서비스를 받을 수 있게 되며, 이는 전체 국민 건강 증진에 기여한다.
    3. 4.3. 산정특례 제도의 문제점 반대로 지나친 선심 행정으로 의사나 환자의 도덕적 해이를 유발하는 것 아닌가 하는 의견도 있으며, 적용 범위에 따라 의사/환자의 이견에 따른 다툼도 있는 실정이다.
      산정특례 적용과 관련된 가장 큰 문제점은 합병증에 대한 유권 해석과 동시 진료 시 기타 질환에 대한 적용 부분이다.
      산정특례 질환의 합병증에 대한 진료는 특례 대상이나. 합병증에 해당하는지 여부가 전적으로 주치의 판단에 따르게 되기에 이에 대한 해석을 둘러싸고 환자가 의사에게 무리한 요구를 하는 경우들이 발생하기도 한다. 현재까지는 의사의 재량에 따른 부분으로 남겨져 있어 의료진 간에도 해석에 개인차가 있는 것이 사실이다.
      두번째는 동일 의사에게 동일 외래 진료 시 해당 상병과 다른 질환을 동시에 진료를 받은 경우인데, 법적 해석은 이 경우도 특례 대상이 된다는 것이다. 심장 질환 외래에서는 감기약 처방해 달라는 요구가 주로 만나는 경우이지만, 암질환 외래의 경우 더 심각해 암치료와 동시에 고혈압 / 당뇨약을 처방 받으면 이들 약값도 5~10%만 환자가 부담하여, 실제 종양 내과에서 적지 않은 환자가 고혈압 / 당뇨약 등 별개의 만성질환 치료약을 처방 받아 보험 재정 악화의 요인이 되고 있다.
      마지막으로는 환자들의 개인 정보에 대한 오해인데, 산정특례를 받으면 다른 병원에서도 기록이 검색되거나 민감 개인정보가 공유되는 것은 아닌가 하는 것이다. 이는 다른 병원에 방문했을 때 산정특례 대상자시네요 하는 이야기를 듣는 경우에 의심하게 되는데 정확한 사실은 아니다. 타 병원 전산 상 산전특례 질환자일 경우 V코드로 표시되는 것은 맞지만 진단명은 표시 안되어 민감 정보가 공유되는 것은 아니다. 그럼에도 타병원에서 산정특례여부 재확인하는 이유는 건강보험공단에 청구하는 금액이 비특례자와 상이하기 때문이다.
  5. 5. 결론 우리나라의 산정특례 제도는 중증 질환, 희귀난치성 질환 등으로 인해 고액의 의료비 부담을 겪는 환자들에게 큰 도움이 되는 제도임은 분명하다. 이 제도를 통해 많은 환자들이 경제적 어려움 없이 필요한 치료를 받을 수 있으며, 전체 국민 건강 증진에 기여할 가능성이 있다. 현재 산정특례 적용 대상 질환이 제한적이어서, 더 많은 질환을 포함시켜야 한다는 의견이 있다. 그러나 이는 보험 재정 부담을 고려한 검토가 필요하다.
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